糖尿病诊断标准妊娠合并糖尿病分期目前采用1994年美国妇产科医师协会(ACOG)推荐的分类,其中B-H分类按照普通使用White分类法。根据糖尿病的发病年龄、病程、是否存在血管合并症、器官受累等情况进行分期,有助于估计病情的严重程度及预后。A级:妊娠期出现或发现的糖尿病B级:显性糖尿病,20岁以后发病,病程小于10年,无血管病变。C级:发病年龄在10-19岁,或病程达10-19年,无血管病变。D级:10岁以前发病,或病程≥20年,或者合并单纯性视网膜病。F级:糖尿病肾病R级:有增生性视网膜病变。H级:糖尿病性心脏病。此外,根据母体血糖控制情况进一步将GDM分为A1与A2两级:A1级:空腹血糖(FBG)<5.8mmol/L,经饮食控制,餐后2小时血糖<6.7mmol/L。A1级GDM母儿合并症较少,产后糖代谢异常多能恢复正常。A2级:经饮食控制,FBG≥5.8mmol/L,餐后2小时血糖≥6.7mmol/L,妊娠期需加用胰岛素控制血糖。A2级GDM母儿合并症较多,胎儿畸形发生率增加。治疗措施孕期检查早孕时,如伴有高血压、冠状动脉硬化、肾功能减退或有增生性视网膜病变者,则应考虑终止妊娠。如允许继续妊娠,患者应在高危门诊检查与随访,孕28周前,每月检查一次;孕28周后每2周检查一次。每次均应作尿糖、尿酮体、尿蛋白以及血压和体重的测定。糖尿病孕妇一般应在孕34~36周住院,病情严重,更应提前住院[3]。饮食治疗是糖尿病的一项基础治疗,不论糖尿病属何类型和病情轻重或有无并发症,是否在用胰岛素治疗,都应严格执行和长期坚持饮食控制。(1)总热量与食物成分:首先按病人身高计算标准体重。公式:[身高(cm)-100]×0.9=标准体重(kg)。(2)植物粗纤维:糖尿病食谱中宜加入适量植物粗纤维。药物治疗糖尿病患者约有90%在妊娠期需用胰岛素,其余患者单用饮食控制已足够。2004年美国妇产科学会(ACOG)关于GDM和糖尿病合并妊娠的胰岛素治疗指南:1.GDM,经饮食治疗后,若间隔2周≥2次空腹血糖≥90mg/dl、餐后1小时血糖≥120mg/dl,可启动胰岛素治疗。产科处理(1)产科处理:包括整个妊娠期对胎儿和母体的监护。计划分娩前48小时测定L/S比值。(2)终止妊娠的问题:①母体方面:如糖尿病经治疗后不能有效地被控制时,或伴有先兆子痫、羊水过多、眼底动脉硬化、肾功能减退时,应考虑终止妊娠;②胎儿方面:妊娠合并糖尿病胎儿往往在孕36~38周时死亡,因此为了使胎儿在子宫内死亡的发生率减至最低限度,一般认为需要在37周左右终止妊娠。有报道认为属于White分类A级无并发症者可等待足月自然分娩。(3)分娩方式:糖尿病程度较轻,用药后获得控制,情况稳定,胎盘功能良好,胎儿不过大,则可妊娠至足月,经阴道分娩。如果糖尿病病史在10年以上,病情比较严重,胎儿过大,有相对性头盆不称,胎盘功能不良,有死胎或死产史,引产失败者应考虑剖宫产。新生儿处理糖尿病孕妇新生儿娩出时应有新生儿专科医生在场,因为这些婴儿常常有窒息,需要吸粘液、气管插管和加压用氧。新生儿出生时应检查血糖。预防1.应严密监测糖尿病孕妇的血压、肝肾心功能、视网膜病变及胎儿健康情况,最好在怀孕前即已开始。2.怀孕前有效控制糖尿病,因为胎儿最严重的畸形是发生在怀早期6-7周内。3.避免酮症的发生,主食每日应吃300-400克,分5-6次吃,少量多餐并多次胰岛素注射。4.妊娠期糖尿病应勤查血糖,及时增减胰岛素用量。5.妊娠后合并糖尿病的孕妇,及早进行治疗。6.密切监测胎儿大小及有无。
妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响与糖尿病病情程度、孕妇血糖升高出现的时间以及孕期血糖控制水平密切相关。糖尿病孕妇血糖升高主要发生在妊娠中、晚期,此时,胎儿组织、器官已分化形成,所以GDM孕妇的胎儿畸形及自然流产发生率并不增加。1、对孕妇的影响(1)糖尿病孕妇的妊娠高血压综合征发生率比正常孕妇增高4倍。(2)羊水过多的发生率也增高,其原因尚未明了。(3)糖尿病孕妇较易并发泌尿道感染。(4)产程延长、产道损伤、产后出血、手术产率增加。(5)孕产妇死亡率增加。2、对子代的影响(1)先天性畸形:糖尿病孕妇胎儿先天性畸形的发生率为7.5%~12.9%,较一般孕妇高2~3倍。以心血管畸形多见(如室间隔缺损)。(2)胎儿发育异常:巨大儿的发生率增加,可造成宫内(胎儿)生长迟缓(1UGR)。(3)死产、死胎率增加:死胎常发生受孕36周后,重度宫内缺氧或先兆子痫、酮症酸中毒者常发生死胎。(4)新生儿患病率、死亡率增加。(5)低血钙症(6)远期影响:儿童期肥胖、2型糖尿病发生率增加,并且智力、精神行为的发育受影响等[2]。3、妊娠对糖尿病的影响由于妊娠期糖代谢的生理变化,使有遗传倾向的妇女容易发生耐糖功能减退,从而出现糖尿病。
妊娠剧吐多见于年轻孕妇。一般在停经40天前后出现,初为早孕反应,逐渐加重,直至呕吐频繁,不能进食,呕吐物中有胆汁,或咖啡渣样物。由于严重呕吐,引起失水及电解质紊乱。由于长期饥饿,机体动用脂肪组织供给能量,导致脂肪代谢中间产物酮体的积聚,引起代谢性酸中毒。患者明显消瘦,极度疲乏,皮肤、粘膜干燥、眼球下陷、脉博增快、体温轻度增高,甚至出现血压下降,尿量减少,比重增加,出现酮体。患者可能肝、肾功能受损。眼底检查可发现视网膜出血,病情继续发展,患者可出现意识模糊,昏睡状态。
早孕反应是指孕妇在早孕时出现头晕、倦食、择食、食欲不振、轻度恶心、呕吐等症状。因恶心、呕吐多在清晨,空腹时较严重,也称“晨吐”。正常的早孕反应对生活、工作影响不大,不需要特殊的治疗,多在孕12周前后自然消失。少数孕妇早孕反应严重,恶心呕吐频繁,不能进食,影响身体健康,甚至威胁生命时,称为妊娠剧吐。
适应症 1.妊娠在10周内自愿要求麻醉镇痛终止妊娠者;2.因某种疾病(包括遗传性疾病)不宜继续妊娠、自愿要求麻醉镇痛终止妊娠者;3.无负压吸引宫术、麻醉药及全身麻醉禁忌者;4.美国麻醉医师学会(ASA)术前情况评估标准I-II级。禁忌症1.各种疾病的急性阶段;2.生殖器炎症,为经治疗者;3.全身健康状况不良不能耐受手术和麻醉者;4.有麻醉禁忌症者(过敏体质、过敏性哮喘、麻醉药及多种药物过敏者);5.术前未禁食、禁饮者;6.妊娠孕周大于10周或估计手术困难者。术前准备 1.术前详细询问病史及麻醉相关病史进行体检;2..术前须签署负压吸宫术及麻醉知情同意书;3.术前受术者禁食固体食物(包括牛奶)8小时、禁饮清凉饮料4小时;4.其他同负压吸引人工流产术。必要时查肝肾功能检查5.合并任一高危因素者,需住院接受该项手术;手术步骤 1. 同负压吸引人工流产术步骤;2.专业麻醉师实施麻醉并全程监护;3.术中持续对手术者的心电图、血压、心率、呼吸、血氧饱和度进行监测。严密观察手术者对麻醉药的反应。术中需全程面罩吸氧,保持上呼吸道通畅,密切注意呼吸道是否抑制,必要时置入人工气道和辅助呼吸;4.做好心肺复苏的准备;5.由麻醉医师按要求填写麻醉记录单。麻醉方法及药物种类 1.推荐使用静脉麻醉,不推荐吸入麻醉;2.建议静脉麻醉药与镇痛药物联合使用或镇静、镇痛药物复合麻醉;3.静脉麻醉药推荐丙泊酚;4.镇静、镇痛药推荐使用曲马多、咪唑安定、芬太尼;5.静脉麻醉药、局部麻醉药、镇静药均应符合“国家食品药品监督管理局”的有关规定和标准。术后处置及注意事项 1.麻醉医师需监护病人到定向力恢复、Aldret改良评分达9分或以上,转送到恢复室或观察室继续观察;2.由专职护士继续观察2小时。在判定手术者完全清醒、可自行行走、各项生命体征平稳、无恶心呕吐和其他明显不适后,由手术医师和麻醉医师共同决定是离院或需住院观察;3.手术者必须由家属陪伴离院,术后如有异常,应急诊返院;术后24小时内不能骑车、驾驶机动车辆或从事高空作业;4.同负压吸引人工流产术。[1]钳刮术凡妊娠10-13周,要求终止妊娠或因疾病等特殊情况不宜妊娠或其他流产方法失败者。一般是用钳夹和负压吸引结合的手术方法终止妊娠,钳刮范围一般主张在14周之内,近年来由于米非司酮,前列醇素等的临床应用,钳刮术逐渐被药物引产所代替。适应症 1.凡妊娠10-13周,要求终止妊娠或因疾病等特殊情况不宜妊娠者;2.其他流产方法失败者。禁忌症 1.各种疾病的急性期阶段;2.生殖器官炎症,如阴道炎,急性化脓性宫颈炎或亚急性宫颈炎,急慢性盆腔炎、性传播疾病等,经治疗后再手术; 3.全身一般情况不良不能胜任手术者,经治疗好转后,可以考虑住院手术;4.术前两次体温在37.5℃以上者。术前检查 同负压吸引术 术前准备 必须入院手术,同负压吸引术术前准备。 需视情况行宫颈准备:术前用前列腺素扩张宫颈、放置一次性宫颈扩张棒;术前4-16小时宫腔放置无菌导尿管或小水囊,手术前取出,促进宫颈口放松。手术步骤 1. 基本操作步骤同负压吸引人工流产术;2. 充分扩张宫颈,使胎盘钳能够顺利通过宫颈内口,可减少宫颈内口损伤的后遗症;3. 破胎膜。以吸引管吸引或者卵圆钳夹破胎膜,待羊水缓缓流出后,再行钳刮术,警惕羊水栓塞和产时出血;4. 钳取胎盘及胎儿。用卵圆钳缓慢进入宫颈管,通过内口之后,寻找胎盘附着部位,钳夹取出胎盘和胎儿,对合胎儿肢体应拼凑完整。5. 清理宫腔。胎儿胎盘基本干净后,再以吸管以较低压力吸宫,如无组织刮出,亦无出血,再次测量宫腔大小,检查无损伤后,即可结束手术。应再次核对胎盘及胎儿与妊娠月份是否相符,胎儿是否完整及观察宫缩及出血情况。术后处理 同负压吸引人工流产术
负压吸引术适用于妊娠10周以内子宫。主要采用负压电吸引的方法,吸出早期妊娠产物即胚囊与蜕膜组织,称为人工流产负压吸引术或简称负压吸引术。此方法为我国首创,这一手术相对安全、简便,因而在临床上也是常用的
术后注意事项1)按时随访;2)禁止同房、禁止盆浴一个月;3)适当活动;4)休假2周;5)避孕指导:药流后可同时口服短效避孕药,或转经2次放置宫内节育器。
妊娠3个月采内用人工或药物方法终止妊娠称为早期妊娠终止,也可称为人工流产。用来作为避孕失败意外妊娠的补救措施,也用于因疾病不宜继续妊娠、为预防先天性畸形或遗传性疾病而需终止妊娠者。人工流产可分为手术流产和药物流产两种方法。常用的方法有负压吸引人工流产术、钳刮人工流产术和药物流产术。
TORCH的筛查包 括风疹病毒(RV)、弓形虫(TOX)、巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒(HSV)及其他。如孕妇出现与以上病毒相关的感染症状或者胎儿超声检查异常 时可以进行检查,如果出现 TORCH-IgM 阳性者需要判断其是否为原发感染。需要警惕一点,母体感染并不意味着胎儿感染,要确认胎儿是否感染还需进行确诊检查。胎儿纤连蛋白的筛查及超声评估宫颈长度对于有晚期流产或者早产风险的孕妇可以进行检测,协助预测其不良结局发生的风险。宫颈长度小于2.5cm结合FFN阳性可以用来筛选真性早产的孕妇。甲状腺功能减退的筛查妊娠合并甲状腺功能减退的发生率约为0.9%, 对于高危病例可以进行筛查,但是目前尚没有证据支持针对所有孕妇进行甲状腺功能减退的筛查。
详细询问病史内 容包括年龄、胎产次、职业、月经史,了解初潮年龄及月经周期,若为经产妇,应了解以往分娩情况,有无难产史、死胎死产史,分娩方式,末次分娩或流产日期, 新生儿情况,既往史有无高血压、心脏病等